tlo2

Leczenie raka wątroby - Nowa, minimalnie inwazyjna metoda

Radioembolizacja raka wątroby

Korzyści dla pacjenta

Korzyści kliniczne

Radioembolizacja w Polsce

Radioembolizacja to metoda lecznicza, w której mikroskopijnej wielkości sfery wprowadza się bezpośrednio do tętnicy zasilającej guzy nowotworowe w krew. Jest ona stosowana tylko w przypadku nowotworów zlokalizowanych w wątrobie. Radioembolizację można wykonać u pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym lub z przerzutami innych nowotworów do wątroby, np. raka jelita grubego. Jest to metoda uznana i szeroko stosowana na Zachodzie (od ok. 10lat jest refundowana w Niemczech) jednak w Polsce NFZ jej nie refunduje, głównie ze względu na wysokie koszty.

Pomimo coraz większej popularności w krajach Europy Zachodniej, w Polsce radioembolizacja to wciąż nowa metoda leczenia, która nie jest stosowana na szerszą skalę. Obecnie zabiegi wykonywane są w poniższych ośrodkach medycznych.

Radioembolizacja przerzutów do wątroby

Jedną z metod leczenia przerzutów do wątroby jest radioembolizacja. Jest to metoda leczenia stosowana u pacjentów ze zmianami nowotworowymi wątroby – pochodzenia wątrobowego lub przerzutami z innych organów np. raka jelita grubego, którzy nie kwalifikują się do resekcji czy ablacji. Może być stosowana łącznie z chemioterapią lub oddzielnie.  Radioembolizacja ma na celu dostarczenie promieniowania bezpośrednio do guza, minimalizując ryzyko uszkodzenia zdrowych, okolicznych tkanek.

Lista ośrodków

Klinika Gastroenterologii Onkologicznej
Ul. Roentgena 45
02-781 Warszawa

Regionalny Szpital Specjalistyczny
Im. Dr Władysława Biegańskiego
Ul. Dr Ludwika Rydgiera 15/17
86-300 Grudziądz

Klinika Onkologiczna
Ul. Wawelska 15
02-034 Warszawa

Białostockie Centrum Onkologii
Ul. Ogrodowa 12
15-027 Białystok

Klinika Onkologii i Hematologii
Ul. Wołoska 137
02-507 Warszawa

Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej
Ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15
44-101 Gliwice

Szpital Kliniczny Im. Heliodora Święcickiego
Uniwersytetu Medycznego Im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Ul. Przybyszewskiego 49
60-355 Poznań

Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej Im. Św. Jana Z Dukli
Ul. Dr K. Jaczewskiego 7
20-090 Lublin

Mikrosfery

W celu wykonania przeztętniczej radioembolizacji (transarterial radioembolization, TARE), nazywanej także selektywną radioterapią wewnętrzną (selective internal radiation therapy, SIRT) stosuje się mikrosfery. W czasie radioembolizacji guzów wątroby, po cewnikowaniu tętnicy wątrobowej przez tętnicę udową, do naczyń guza podawane są mikrosfery z radioaktywnym izotopem90Y.

Nowotwór wątroby – leczenie

Podczas zabiegu wykorzystuje się wyjątkowe, podwójne unaczynienie wątroby (poprzez tętnicę wątrobową i żyłę wrotną). W przypadku nowotworów wątroby guz unaczyniony jest prawie wyłącznie (w 80–100%) przez tętnicę wątrobową. W odróżnieniu od guza prawidłowa tkanka wątroby jest zaopatrywana w krew głównie (w 75%) przez żyłę wrotną.

Stosowane w radioembolizacji mikrosfery wywołują minimalne działanie embolizujące i nie powodują zamknięcia dużych naczyń krwionośnych. Ponieważ drożność naczyń jest utrzymana, możliwe jest powtarzanie zabiegów dotętniczych. Mikrosfery przedostają się do kapilar tętniczych guza i umiejscawiają się w nich, a następnie emitują śmiercionośne promieniowanie beta, które jest ograniczone do miejsca otaczającego tkanki guza. Ukierunkowane rozmieszczenie mikrosfer powoduje, że dawka dla guza jest optymalna, a zdrowa tkanka jest zaoszczędzona.

Potencjalna populacja pacjentów

Mikrosfery są stosowane w leczeniu nowotworów wątroby. Leczenie preparatem przyniosło obiecujące wyniki u następujących grup pacjentów

Pacjenci z przerzutami do wątroby

Pacjenci z przerzutami do wątroby takich nowotworów pierwotnych, jak rak jelita grubego (CRC) czy guzy neuroendokrynne (NET).

Pacjenci z zaawansowanym HCC (BCLC C)

Pacjenci z zaawansowanym HCC (BCLC C), z częściową zakrzepicą lub zakrzepicą gałęzi żyły wrotnej (portal vein thrombosis, PVT) lub bez niej.

Pacjenci z HCC w stadium pośrednim (BCLC B)

Pacjenci z HCC w stadium pośrednim (BCLC B), u których nie jest zalecana konwencjonalna chemoembolizacja przeztętnicza (conventional transarterial chemoembolization, cTACE).

Pacjenci nie zakwalifikowani do opcji terapeutycznych

Pacjenci, którzy nie zostali zakwalifikowani do opcji terapeutycznych mogących potencjalnie spowodować wyleczenie, takich jak RFA, przeszczep lub zabieg operacyjny, lecz mogliby zostać do nich zakwalifikowani w przypadku zmniejszenia rozmiaru guza lub osiągnięcia niższego stopnia zaawansowania.

Radioembolizacja – skuteczność, korzyści i ryzyko

Korzyści

U pacjentów z niewydolnymi nowotworami radioabolizacja może wydłużyć życie do 12 miesięcy i zmacznie poprawić jakość życia. W niektóryc przypadkach radioembolizacja otwiera również drogę na nowe możliwości leczenia, takie jak chirurgia czy przeszczep wątroby.

Radioabolizacja powoduje mniejsze działanie niepożądane w porównaniu ze standardową terapią radioterapią.

Zabieg radioembolizacji nie wymaga cięcia chirurgicznego. Wykonywany jest tylko małe nacięcie skóry, które nie musi być szyte.

W trakcie radioabolizacji podawana jest większa dawka, znacznie lepiej ukierunkowanego promieniowania niż w przypadku standardowej terapii.

Ryzyko

Każdy zabieg, w którym następuje wkłócie, niesie ze sobą ryzyko zakażenia. Szansa na zakażenie wymagające leczenia antybiotykowego wydaje się być mniejsza niż 1 na 1000.

Istnieje niewielkie ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej, na skutek wstrzyknięcia substancji kontrastowej.

Każda procedura polegająca na umieszczeniu cewnika wewnątrz naczynia krwionośnego niesie pewne zagrożenia. Ryzyko to obejmuje uszkodzenie naczynia krwionośnego, zranienie lub krwawienie w miejscu wkłucia oraz zakażenie.

Istnieje ryzyko, że mikrosfery mogą znajdować się w niewłaściwym miejscu, narażając pacjenta na ryzyko wrzodu żołądka lub dwunastnicy. Dzieje się tak u około 2% pacjentów.

Istnieje ryzyko zakażeń po radioabolizacji, nawet jeśli podano antybiotyk.

Ponieważ angiografia jest częścią procedury, istnieje ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej na substancję kontrastową.

Ograniczenia dla radioembolizacji

Radioabolizacja nie jest zalecana w przypadkach ciężkiej niewydolności wątroby lub nerek, nieprawidłowego krzepnięcia krwi lub zablokowania przewodów żółciowych. W niektórych przypadkach – pomimo zaburzeń czynności wątroby – radioabolizacja może odbywać się w małych ilościach i w kilku procedurach, aby spróbować zminimalizować wpływ na prawidłową wątrobę.

Radioabolizacja jest leczeniem, a nie lekarstwem. Dla około 70%-95% procent pacjentów, następuje poprawa w funkcjonowaniu wątroby i w zależności od rodzaju raka, może poprawić współczynniki przeżycia. W wielu badaniach wykazano, iż dla blisko 95% pacjentów z przerzutami jelita grubego (nowotwory rozproszone) i dla 97% pacjentów z nowotworami neuroendokrynnymi, radioembolizacja przynosi korzystne efekty.

Jak wygląda zabieg radiembolizacji?

Radioaboliza wymaga co najmniej dwóch sesji leczenia.

Pierwsza sesja to angiogram mapowania. Do tętnicy wątrobowej przez pachwinę, wprowadzony zostaje cewnik. Angiografia stosowana jest do tzw. “mapowania” wszystkich tętnic w tkance wątroby. W tym czasie wszelkie tętnice przechodzące z krążenia wątroby do struktur innych niż docelowe, takie jak żołądek lub jelita, mogą być embolizowane (blokowane) za pomocą zwojów, aby zapobiec uszkodzeniu tych narządów na skutek promieniowania.

Przeprowadzany jest również test, dla sprawdzenia czy nie następuje przepływ krwi przez wątrobę do płuc.

Drugą sesją jest dostarczanie promieniowania do bezpośrednio do raka wątroby. Promieniowanie ma postać radioaktywnego izotopu Yttrium-90 lub Y-90, które jest mocowane na drobnych cząstkach szkła lub żywicy. Po umieszczeniu mikrokomierza w tętnicy dostarczającej krew do nowotworu, wykonuje się angiografię w celu potwierdzenia właściwej pozycji, a mikrosfery promieniotwórcze są wstrzykiwane do tętnicy. Przepływ krwi w tętnicy przenosi cząstki do raka, gdzie znajdują się i uwalniają promieniowanie (bezpośrednio do guza). Na skutek promieniowania, w ciągu od 1 do 3 miesięcy, następuje śmierć komórek nowotworowych.

Środki ostrożności i ostrzeżenia

Retrospektywne badanie obejmujące 121 pacjentów z pięciu badań klinicznych wykazało, że co najmniej 48% wszystkich poważnych zdarzeń niepożądanych oraz 11 na 12 zgonów mogących mieć związek z zastosowaniem omawianej metody jest prawdopodobnie związanych z następującymi pięcioma czynnikami wysokiego ryzyka ocenianymi przed leczeniem:

  • guz o charakterze naciekającym
  • znaczny rozmiar guza (objętość guza >70% objętości wątroby lub obecność niepoliczalnych guzków)
  • poziom AST lub ALT >5 × GGN
  • poziom bilirubiny >2 mg/dl
  • objętość guza >50% oraz poziom albuminy <3 g/dl

Lekarz powinien zawsze wziąć pod uwagę powyższe czynniki wysokiego ryzyka oceniane przed leczeniem u każdego pacjenta podczas podejmowania decyzji o leczeniu mikrosferami.